Nagelpsoriasis ist eine spezielle Form der Psoriasis, bei der die Nägel an Händen und / oder Füßen betroffen sind. Ärzte nennen diese Art von Krankheit psoriatische Onychodystrophie (aus dem Griechischen.Onychos- Nagel,dys- Verletzung,trophe- Lebensmittel).
In diesem Artikel lernen Sie die Ursachen für die Entwicklung der Nagelpsoriasis, ihre Symptome, die nicht immer eindeutig auf die richtige Diagnose hinweisen, sowie gefährliche Missverständnisse über diese Form der Krankheit kennen.
Hinweis.Der Artikel enthält viele Fotos, die einen unvorbereiteten Leser erschrecken können.
Woher wachsen Nägel?
Um das Problem der Nagelpsoriasis zu verstehen, ist es wichtig zu verstehen, wie der sogenannte Nagelapparat funktioniert.
Der Nagel hat zwei Funktionen: arbeiten und ästhetisch. Erstens schützt der Nagel die Fingerspitzen vor Beschädigungen, erhöht die Genauigkeit und Empfindlichkeit bei der Arbeit mit kleinen Gegenständen, kann eine Angriffs- oder Verteidigungswaffe sein und schließlich jucken wir mit Hilfe von Nägeln. Zweitens ist insbesondere für Frauen auch die ästhetische oder kosmetische Funktion der Nägel wichtig.
Nägel werden aus der äußeren Hautschicht - der Epidermis - gebildet. Der Nagelapparat umfasst:
- Nagelplatte - direkt der Nagel selbst,
- Matrix - es produziert die Nagelplatte,
- Das Nagelloch oder die Lunula ist der einzige sichtbare Teil der Matrix. Dies ist ein weißer mondförmiger Bereich an der Basis der Nagelplatte.
- Eponychium - eine Nagelrolle, die die Matrix von oben vor Beschädigung schützt,
- Nagelbett - befindet sich unter der Nagelplatte und ist für die Befestigung an der Nagelphalanx des Fingers verantwortlich,
- Hyponychium - die Übergangszone zwischen dem Nagelbett und der Haut der Fingerspitze.
Ursachen und Mechanismus der Entwicklung der Nagelpsoriasis
Psoriasis an den Nägeln ähnelt in ihrem Verlauf - mit periodischen Exazerbationen und Remissionen - einer vulgären Form der Krankheit.
Es wird angenommen, dass sich die Nagelpsoriasis aus den gleichen Gründen und im gleichen Muster wie typische Psoriasis-Eruptionen entwickelt. Unter diesen Gründen werden externe und interne Faktoren unterschieden.
Der wichtigste intrinsische Faktor ist die genetische Veranlagung. Externe Ursachen sind zahlreich und umfassen beispielsweise Verletzungen, schlechte Ernährung, Rauschmittel (Alkohol und Tabak), Infektionen und bestimmte Medikamente.
Der Standardmechanismus für die Entwicklung der Nagelpsoriasis unter dem Einfluss dieser Gründe kann kurz wie folgt beschrieben werden:
- Provozierende Faktoren wie Trauma aktivieren Immunzellen.
- Die aktivierten Immunzellen wandern in den Bereich der Nagelmatrix oder des Nagelbettes.
- In diesen Bereichen entwickelt sich eine Immunentzündung.
- Die Teilung der Hautzellen wird stark beschleunigt und ihre Reifung gestört.
- Es gibt charakteristische Symptome einer Psoriasis an den Nägeln.
Die Ursache der Nagelpsoriasis kann auch als Folge der Unfähigkeit des Körpers angesehen werden, sich an widrige Umweltbedingungen anzupassen. Nach diesem Gesichtspunkt ist die Hauptursache für Psoriasis ein evolutionär fremder Lebensraum.
Infolgedessen betrachtet dieser evolutionäre Ansatz ungesunde Ernährung, Mangel an Sonne und sauberem Wasser, überschüssige Toxine, Mangel an normaler körperlicher Aktivität, Schlafstörungen und chronischen Stress als direkte Ursachen für Krankheiten.
Nagelpsoriasis und Psoriasis-Arthritis sind miteinander verbunden
Der Zusammenhang zwischen Nagelschäden und Psoriasis-Arthritis ist seit langem bekannt.
Basierend auf Beobachtungen haben Wissenschaftler herausgefunden, dass Psoriasis-Arthritis in neun von zehn Fällen mit Nagelschäden einhergeht.
Der Mechanismus dieser Verbindung wurde jedoch noch nicht vollständig untersucht. Die Autoren mehrerer Studien, beispielsweise vom Institut für Molekulare Medizin in Leeds (UK), versuchten jedoch, diesen Zusammenhang über das Konzept der Immunentzündung hinaus zu erklären.
Tatsache ist ihrer Meinung nach, dass sich das Fingergelenk neben dem Nagel befindet und anatomisch damit verbunden ist.
Daher verursachen Mikrotrauma und das Kebner-Phänomen, die eine primäre Gelenkentzündung verursachen - Psoriasis-Arthritis - auch sekundäre pathologische Veränderungen im nächsten Nagel.
Deshalb ist Psoriasis-Arthritis so oft mit Nagelschäden verbunden.
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Daher weisen die Symptome der Nagelpsoriasis häufig auf eine Psoriasis-Arthritis hin.
Schauen wir uns nun die wichtigsten Mythen an, die diese Krankheit begleiten, und wie gefährlich sie sind.
Mythos 1: Nagelpsoriasis ist selten.
Nicht wirklich. Anscheinend leiden Nägel bei Psoriasis sehr oft.
Nach verschiedenen Quellen tritt eine Nagelpsoriasis im Bereich von 6% bis 82% der Fälle von Psoriasis vulgaris auf. Eine derart breite Verbreitung bei der Beurteilung der Prävalenz dieser Pathologie erklärt sich aus Problemen bei der Rechnungslegung. In der medizinischen Statistik werden in erster Linie Arztbesuche von Patienten mit vulgärer Form registriert, und in zweiter Linie wird auf die Nägel geachtet. In der wissenschaftlichen Forschung werden Fälle von Nagelpsoriasis normalerweise nur zusätzlich zu dem Hauptinteresse untersucht - Psoriasis mit Hautläsionen.
Eine Reihe von Veröffentlichungen sagen dies jedoch
Bis zu 80-90% der Patienten mit Psoriasis vulgaris berichteten von wiederkehrenden Nagelschäden.
Und auch, dass Psoriasis der Nägel bei 90% der Patienten mit Psoriasis-Arthritis und Psoriasis der Kopfhaut auftritt.
Es sollte beachtet werden, dass normalerweise Erwachsene an dieser Form der Krankheit leiden.
Nach verschiedenen Quellen sind bei Kindern in etwa 7-37% der Fälle von Psoriasis Nägel betroffen. Leider wird den Manifestationen von Psoriasis auf den Nägeln eines Kindes oft keine angemessene Bedeutung beigemessen. Eltern oder Ärzte glauben, dass dies eine Variante der Norm oder eine Folge eines Traumas ist, oder sie bemerken es aufgrund der leichten Schwere der Symptome einfach nicht.
Mythos 2: Nagelpsoriasis an Symptomen zu erkennen ist einfach
In der Tat nicht immer. Die Sache ist die
Der Nagel kann nur mit einer begrenzten Anzahl von Symptomen auf verschiedene Krankheiten reagieren. Daher können die Manifestationen verschiedener Krankheiten auf den Nägeln gleich aussehen.
Natürlich kann eine Nagelpsoriasis vermutet werden, wenn der Patient schwere Symptome einer Psoriasis vulgaris hat. Nagelläsionen können jedoch im Vergleich zu Hautläsionen geringfügig sein und von einem Arzt leicht ignoriert werden.
Normalerweise ist die Schädigung der Nägel umso schwerwiegender, je aktiver die Psoriasis auf der Haut ist.
Zunächst sind Fingernägel betroffen.
Und es ist auch wichtig zu wissen, dass Nägel in 5% der Fälle die einzige anfängliche Manifestation von Psoriasis sein können. Das heißt, die klassischen Manifestationen der Psoriasis auf der Haut können vollständig fehlen.
Wie Nagelpsoriasis aussieht, hängt davon ab, woher die pathologischen Veränderungen stammen - in der Matrix oder im Nagelbett.
Die Ursache der Symptome - Matrix oder Bett - ist bei der Auswahl einer Behandlung zu berücksichtigen. Daher ist es notwendig, es richtig zu definieren.
Symptome, die von der Nagelmatrix ausgehen, sind:
- Fingerhut Symptom,
- weiße Flecken und Punkte (Leukonychie),
- rote Punkte auf dem Loch,
- zerbröckelnde Nägel.
Obwohl die Ursache dieser Symptome auf Matrixebene liegt, treten beim Wachsen des Nagels pathologische Veränderungen auf der Nagelplatte auf.
Symptome, deren Ursache im Nagelbett liegt, sind:
- Ablösen des Nagels (Onycholyse),
- Längsblutung,
- subunguale Hyperkeratose,
- Symptom eines Ölflecks.
Als nächstes werden wir auf jedes Symptom separat eingehen. Beginnen wir mit den Manifestationen, die aus der Matrix stammen.
Fingerhut Symptom
Das Symptom eines Fingerhutes erscheint auf der Oberfläche der Nagelplatte mit Löchern oder Vertiefungen, die wie Vertiefungen in einem Fingerhut aussehen.
Solche Defekte treten hauptsächlich an den Fingernägeln auf, treten jedoch selten an den Füßen auf. Wenn der Nagel wächst, bewegen sich die Gruben von der Nagelfalte zum Rand der Nagelplatte.
Gruben bei Nagelpsoriasis sind normalerweise tief, groß und chaotisch. Sie entstehen durch das Ablösen loser Zellcluster von der Nageloberfläche, bei denen Teilung und Verhornung beeinträchtigt sind.
Je schwerer die Psoriasis ist, desto häufiger tritt das Fingerhut-Symptom auf.
Es ist jedoch zu beachten, dass neben der Psoriasis auch Gruben auf den Nägeln für Alopecia areata (Alopezie), Ekzeme, Dermatitis charakteristisch sind und beispielsweise auch bei einer Pilzinfektion auftreten können.
Das Zählen der Gesamtzahl der Pits auf allen Nägeln hilft bei der korrekten Diagnose.
- Weniger als 20 - nicht typisch für Psoriasis,
- von 20 bis 60 - Psoriasis kann vermutet werden,
- mehr als 60 - bestätigen Sie die Diagnose einer Psoriasis.
Weiße Flecken (Leukonychie)
Leukonychie ist ein Symptom, das sich als weiße Flecken oder Punkte auf den Nägeln manifestiert.
Mit Leukonychie (aus dem Griechischen.Leukós- weiß undOnychos- Nagel) Im Gegensatz zu den oberflächlichen Gruben im Symptom eines Fingerhutes befinden sich Zellen mit gestörter Teilung und Verhornung in der Dicke der Nagelplatte. Gleichzeitig bleibt die Oberfläche des Nagels glatt. Und die weiße Farbe der Flecken entsteht durch die Reflexion von Licht aus den Clustern locker gelegener Zellen.
Einige Studien legen jedoch nahe, dass Leukonychie bei gesunden Menschen so häufig ist, dass sie kein charakteristisches Symptom für Psoriasis ist. Zum Beispiel kann eine Maniküre-Verletzung Leukonychie verursachen.
Zerbröckelnde Nägel
Wenn oberflächliche Gruben (Fingerhut-Symptom) und tiefe Leukonychie-Zonen (weiße Flecken) verschmelzen, beginnen die Nägel zu bröckeln.
Typischerweise tritt ein Nagelbröckeln bei einer langfristigen Nagelpsoriasis auf.
Und je stärker die Entzündung der Nagelmatrix ist, desto stärker wird die Nagelplatte zerstört. In schweren Fällen kann der Nagel vollständig kollabieren und herausfallen.
Rote Punkte auf der Nagelpfanne
Offensichtlich treten rote Punkte im Bereich des Lochs und seine allgemeine Rötung aufgrund einer Zunahme des Blutflusses zu den Gefäßen unter dem Nagel auf.
Außerdem bilden sich aufgrund einer Verletzung der Struktur der Nagelplatte selbst rote Punkte auf dem Loch: Sie wird transparenter und dünner. Und dadurch werden zum einen die Gefäße besser sichtbar, und zum anderen übt die dünne Nagelplatte weniger Druck auf die darunter liegenden Gefäße aus und sie sind mehr mit Blut gefüllt.
Das Ausdünnen der Nagelplatte kann auch zu einer Rötung des gesamten Nagelbettes führen.
Ablösung des Nagels (Onycholyse)
Betrachten wir nun die Symptome, deren Ursache das Nagelbett ist.
Onycholyse ist die Trennung der Nagelplatte vom Bett aufgrund der Ansammlung von Zellen unter dem Nagel mit beeinträchtigter Teilung und Verhornung.
Onycholyse selbst (aus dem Griechischen.Onychos- Nagel undλύσις- Trennung) ist nicht unbedingt ein Zeichen von Psoriasis und kann sich beispielsweise durch eine Nagelverletzung entwickeln.
Der Kontaktverlust zwischen Nagel und Bett tritt zunächst in der Hyponychie-Zone auf - entlang der Außenkante der Nagelplatte. Dann breitet sich die Onycholyse in Form einer halbkreisförmigen Linie in Richtung Nagelfalte aus. Der Peelingbereich wird durch die Ansammlung von Luft unter dem Nagel weiß.
Ein rötlicher Rand (wissenschaftlich erythemisch) am Rand der Onycholyse, der normalerweise an den Fingern sichtbar ist, ist charakteristisch für Psoriasis und hilft bei der korrekten Diagnose.
Bei längerer Onycholyse verliert das Nagelbett seine Eigenschaften und der wachsende neue Nagel kann sich höchstwahrscheinlich nicht normal daran festsetzen. Daher bleibt die Onycholyse auch bei vollständiger Erneuerung der Nagelplatte häufig bestehen.
Aufgrund der Tatsache, dass Onycholyse das Eindringen von Bakterien und Pilzen erleichtert, kann sich eine Infektion anschließen. Dies führt manchmal zu Verfärbungen des Nagels. Beispielsweise kann eine grünliche Farbe auftreten, wenn sich Bakterien anlagernPseudomonas aeruginosa(Pseudomonas aeruginosa) und andere.
Subunguale Längsblutung
Subunguale Längsblutungen treten im Nagelbett auf und erscheinen als dunkelrote Linien mit einer Länge von 1 bis 3 mm.
Erhöhte Durchblutung und Ödeme im Bereich der Entzündung des Nagelbettes führen zum Bruch der Kapillaren, was sich in Form solcher Blutungen äußert.
Aufgrund der Besonderheiten der Blutversorgung treten die meisten Blutungen näher am freien Nagelrand auf - in der Zone der Hyponychie.
Subunguale Hyperkeratose
Subunguale Hyperkeratose ist eine Ansammlung abgestorbener Zellen unter dem äußeren Teil der Nagelplatte.
Mit Psoriasis, subunguale Hyperkeratose (aus dem Griechischen.hyper- übermäßig undKeras- Horn) hat normalerweise eine silberweiße Farbe, kann aber auch gelb sein. Und wenn sich die Infektion anschließt, kann sie beispielsweise grünlich oder braun werden.
Je mehr der Nagel über das Nagelbett angehoben wird, desto höher ist die Aktivität des pathologischen Prozesses.
An den Fingern äußert sich eine subunguale Hyperkeratose normalerweise in losen Schichten unter der Nagelplatte. An den Beinen sind diese Massen mit einem verdickten Nagel fest verlötet.
Auch Psoriasis mit Zehennagelläsionen ist durch eine Kombination von subungualer Hyperkeratose mit Onycholyse (Nageltrennung) gekennzeichnet.
Ölfleckensymptom
Das Symptom eines Ölflecks tritt unter der Nagelplatte in gelb-roten (Lachs-) Flecken auf.
Sie entstehen auf dem Nagelbett näher an der Nagelfalte und bewegen sich beim Wachsen zum Nagelrand.
Die Ursache für dieses Symptom ist eine Entzündung des Nagelbettes mit Ausdehnung der Kapillaren und einer Ansammlung von an der Entzündung beteiligten Zellen sowie Zellen mit gestörter Teilung und Verhornung.
Ölflecken gibt es in verschiedenen Formen und Größen. Sie befinden sich sowohl in der Mitte des Nagels als auch am Rand neben der Onycholysezone.
Mythos 3: Nagelpsoriasis ist nur ein kosmetisches Problem.
In der Tat ist dies nicht wahr. Obwohl über 90% der Patienten unansehnliche Psoriasis-Nägel melden, ist dies nicht nur ein kosmetisches Problem.
Nach verschiedenen Studien verringert die Nagelpsoriasis die Lebensqualität der Patienten erheblich:
- 52% der Patienten klagen auch über Schmerzen,
- 59% - für Probleme bei täglichen Aktivitäten,
- 56% - für Schwierigkeiten zu Hause und
- 48% - für Schwierigkeiten bei der Arbeit.
Daher ist es sehr wichtig, die richtige Diagnose zu stellen und die Behandlung so früh wie möglich zu beginnen, da eine Verbesserung des Nagelzustands die Lebensqualität von Patienten mit Psoriasis erheblich verbessert.
Mythos 4: Nagelpsoriasis ist nicht gefährlich
In Wirklichkeit ist dies nicht der Fall. Wenn wir oben über die Ursachen dieser Form der Krankheit sprechen, haben wir das bereits geschrieben
Nagelpsoriasis ist ein wichtiges Symptom der Psoriasis-Arthritis.
Es ist wichtig zu bedenken, dass die äußeren Manifestationen von Arthritis möglicherweise vollständig fehlen. In diesem Fall können wir nicht nur darüber sprechen, dass die Gelenke der Finger und Zehen betroffen sind, sondern auch die Gelenke der Wirbelsäule und der Beckenknochen.
Sie können Ihre Gelenke mit Ultraschall (Ultraschall) oder Magnetresonanztomographie (MRT) auf Arthritis untersuchen.
Auch wenn es keine offensichtlichen Symptome von Arthritis gibt, aber Manifestationen von Nagelpsoriasis, ist es sehr wichtig sicherzustellen, dass alle Gelenke in Ordnung sind.
Und dann regelmäßig den Zustand der Gelenke überwachen. Ansonsten kann Psoriasis-Arthritis leicht übersehen werden! Eine späte Diagnose führt zu einer späten Behandlung und damit zu irreversiblen Gelenkschäden und Behinderungen.
Wenn der Arzt keine Versicherungsforschung in Auftrag gegeben hat und keine sichtbaren Anzeichen von Arthritis vorliegen, müssen Sie sich daher selbst an die Klinik wenden und sich beispielsweise einer bezahlten Ultraschalluntersuchung unterziehen.
Wie man Nagelpsoriasis diagnostiziert
Es ist wichtig, die vielen Symptome der Nagelpsoriasis, die wir oben beschrieben haben, erkennen zu können, da sie dazu beitragen, die richtige Diagnose zu stellen. Da Nagelveränderungen, die für Psoriasis charakteristisch sind, auch bei anderen Krankheiten auftreten können, kann es schwierig sein, sofort eine korrekte Diagnose zu stellen.
In diesem Fall kann das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer Symptome auf verschiedenen Nägeln bei der Diagnose hilfreich sein.
Wichtige Anzeichen einer Psoriasis an den Nägeln sind:
- ein Symptom eines Fingerhutes: Mehr als 20 Gruben auf allen Nägeln der Hände weisen auf die Möglichkeit einer Psoriasis hin, und mehr als 60 Gruben bestätigen die Diagnose einer Psoriasis.
- Ablösung des Nagels (Onycholyse) mit einem rötlichen Rand um den Rand,
- Ölflecken (Lachsflecken) auf dem Nagelbett.
Schwierigkeiten bei der Diagnose der Nagelpsoriasis durch ein einziges Symptom
Es ist besonders schwierig, eine Nagelpsoriasis zu diagnostizieren, wenn sie nur ein Symptom aufweist.
Zum Beispiel, wenn es sich nur in einer Onycholyse an den Händen oder nur in einer subungualen Hyperkeratose an Armen und / oder Beinen manifestiert.
Die einzige Methode zur zuverlässigen Diagnose bei isolierter Onycholyse (Nagelablösung) ist wahrscheinlich die Untersuchung der Hyponychie mit einem speziellen Mikroskop - einem Dermatoskop.
Hierzu wird ein Video-Dermatoskop mit hoher Vergrößerung verwendet. Bitte beachten Sie, dass das Handdermatoskop nicht die erforderliche Vergrößerung bietet. Was benötigt wird, ist ein Video-Dermatoskop mit einer mindestens 40-fachen Vergrößerung. Dann werden die für Psoriasis charakteristischen erweiterten Kapillarschleifen sichtbar.
Bei isolierter subungualer Hyperkeratose ist die Wahrscheinlichkeit einer Psoriasis hoch, wenn sich die Schuppen unter dem Nagel weißlich-silberfarben ansammeln und alle Nägel an Händen oder Füßen betroffen sind.
Psoriasis oder Nagelpilz?
Ungefähr 30% der Patienten mit Nagelpsoriasis haben auch eine Pilzinfektion - wissenschaftlich Onychomykose.
Äußerlich können Hyperkeratose und Onycholyse (Trennung des Nagels) bei Psoriasis den Manifestationen einer Pilzinfektion ähneln. Daher kann es schwierig sein, eine Differentialdiagnose durchzuführen, dh die wahre Ursache für Änderungen in der Nagelplatte zu identifizieren.
Darüber hinaus können sowohl Psoriasis als auch Pilz gleichzeitig dieselben Nägel befallen. Am häufigsten tritt es an den Zehen auf und ist vor allem für ältere Patienten charakteristisch.
Bei einer Pilzinfektion sind häufig ein oder beide Nägel an den großen Zehen betroffen. Bei Psoriasis sind in der Regel mehrere Nägel gleichzeitig betroffen.
Die folgenden Symptome sprechen für Psoriasis:
- Ölflecken und / oder ein Symptom eines Fingerhutes auf den Fingernägeln,
- Anzeichen von Psoriasis auf der Kopfhaut und / oder großen Hautfalten,
- periodische Remission und Verschlimmerung von Nagelschäden.
Für die Onychomykose sagen sie:
- Längsstreifen am betroffenen Nagel,
- Nachweis von Pilzen während der Untersuchung eines mit Kaliumhydroxid behandelten Kratzens von einem betroffenen Nagel unter einem Mikroskop (KOH-Test);
- positive Kultur für Pilze.
Im Allgemeinen ist es aufgrund von äußeren Manifestationen unmöglich, eine Pilzinfektion der Nägel bei Patienten mit Psoriasis vollständig auszuschließen.
Es sollte auch beachtet werden, dass eine Pilzinfektion das Kebner-Phänomen am Nagel und der umgebenden Haut verursachen kann, was zu Psoriasis-Symptomen führt. Also trotzdem
Es ist nützlich, zu einem Mykologen zu gehen, einen Pilztest durchzuführen und, falls gefunden, eine Antimykotika-Therapie einzuleiten.
Wichtige Erkenntnisse und was zu tun ist
Lassen Sie uns wichtige Informationen über Nagelpsoriasis und ihre Symptome zusammenfassen.
Diagnosefunktionen:
- Nagelpsoriasis ist sehr häufig, wird aber oft übersehen.
- Manifestationen von Nagelpsoriasis können geringfügig sein, so dass selbst Experten sie oft nicht beachten.
- In 5% der Fälle kann eine Nagelschädigung das einzige Symptom einer beginnenden Psoriasis sein.
- Die Manifestationen verschiedener Krankheiten auf den Nägeln können gleich aussehen, was die Diagnose zusätzlich erschwert.
Die wichtigsten Manifestationen der Nagelpsoriasis:
- ein Symptom eines Fingerhutes - Gruben auf dem Nagel,
- weiße Punkte,
- zerbröckelnde Nägel
- rote Punkte im Lochbereich,
- Ablösung des Nagels,
- subunguale Längsblutung,
- subunguale Hyperkeratose - lose Cluster unter dem Nagel,
- Symptom eines Ölflecks.
Psoriasis und Pilz:
- Nagelpsoriasis geht oft mit einer Pilzinfektion einher.
- Um dies eindeutig auszuschließen, muss ein Mykologe kontaktiert und zusätzliche Untersuchungen durchgeführt werden.
Nagelpsoriasis und Psoriasis-Arthritis:
- Nagelpsoriasis ist ein häufiger Begleiter der Psoriasis-Arthritis.
- Es ist wichtig, pathologische Veränderungen in den Gelenken so früh wie möglich zu erkennen, um die Behandlung rechtzeitig zu beginnen und irreversible Komplikationen und Behinderungen zu vermeiden.
- Selbst wenn keine äußeren Symptome von Arthritis vorliegen, jedoch eine Nagelpsoriasis festgestellt wird, ist eine Untersuchung der Gelenke mittels Ultraschall oder MRT erforderlich.